1 - Identificação do(a) Prescritor(a)

Nome completo*:

RG e Orgão Emissor*:

Conselho (CRM/CRO/CRMV), Nº e sigla do Estado*:

Especialidade(s) em que atua*:

Endereço residencial:

Nº da Ficha:

1.1 - Cadastre seu E-mail e Senha para logar no sistema

E-mail:

Senha*:

Confirme Senha:

1.2 - Informações Adicionais

Telefone*:

WhatsApp:

Facebook:

Instagram:

2 - Identificação dos Auxiliares autorizados a encaminhar solicitação

1 - Nome:

RG e Orgão Emissor:

Endereço:

Este documento é parte integrante do procedimento para solicitação e retirada de numeração/talonário para prescrição de medicamentos controlados segundo a Portaria 344/98, e a Resolução nº 50 de 05 de setembro de 2007, na Vigilância Sanitária Municipal de Palmas-To. O cadastro visa a identificação e registro dos profissionais autorizados a prescreverem substâncias sujeitas ao controle especial.